Le cinquième circuit cite les montants de paiement admissibles calculés illégalement comme moteur des problèmes du No Surprises Act

La Cour d'appel du cinquième circuit (Fifth Circuit Court of Appeals) a identifié les montants de paiement admissibles (QPA) calculés illégalement comme un contributeur majeur aux problèmes qui affectent le No Surprises Act. Dans sa décision publiée mardi dans l'affaire Texas Medical Association c. HHS (TMA III), le tribunal a ordonné aux assureurs de calculer avec précision ces références de paiement et d'exclure les "tarifs fantômes" qui font baisser artificiellement le tarif médian du réseau.

HaloMD a salué la décision du tribunal. L'entreprise a déclaré que cette décision est une étape cruciale pour protéger les droits des patients et des prestataires de soins de santé au sein du système d'assurance. La décision devrait obliger les assureurs à adopter des méthodologies de calcul plus précises et équitables à l'avenir.

Le No Surprises Act vise à protéger les patients contre les factures médicales imprévues, en particulier dans les situations d'urgence et pour les soins hors réseau. La loi prévoit que les litiges soient résolus par un arbitrage tiers, le QPA servant de référence essentielle. Des QPA inexacts ont conduit à des situations qui désavantagent les patients et les prestataires dans les négociations.

Le procès, intenté par la Texas Medical Association, contestait la méthodologie du gouvernement fédéral pour déterminer les QPA. Le cinquième circuit a constaté que les interprétations administratives antérieures avaient conduit à des chiffres incorrects et faussés qui ne reflétaient pas les prix réels du marché. Cette décision devrait influencer de manière significative la manière dont les assureurs et les prestataires de soins de santé négocient les tarifs de paiement à l'avenir.